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临床问题1：儿童淋巴结肿大的定义？

推荐意见1：儿童淋巴结的生理大小因解剖部位而异，个体差异大。当颈部和腹股沟淋巴结长径>20 mm或短径>10 mm时；腋窝短径>8 mm，滑车上短径>5 mm，肠系膜区域淋巴结长径>15 mm或短径≥8 mm或同一超声切面显示有3个或更多聚集时，需警惕病理性肿大（证据等级2a，推荐强度B）。

推荐意见2：正常淋巴结呈肾形或椭圆形，长径和短径比值通常≥2.0；若比值<2.0，淋巴结趋于圆形，可能存在恶性细胞浸润或其他异常病理状态，需进一步明确病因（证据等级2b，推荐强度B）。

大多数区域的正常淋巴结长径（即最大直径）通常小于10 mm。浅表淋巴结尺寸阈值各有不同，超过阈值需排除病理性肿大

临床问题2：如何对儿童淋巴结肿大进行初步评估与诊断？

推荐意见3：儿童淋巴结肿大的评估应基于详尽的病史与全面体格检查，根据淋巴结大小、质地与分布（局部性或全身性）、病史特征（急慢性病程、伴随症状和特殊暴露史），识别潜在的诊断线索，行针对性检查；病因未明时慎用糖皮质激素，必要时活检（证据等级2a，推荐强度B）。感染性病因约占78.7%，其中病毒感染45.8%，细菌感染28.6%；非感染性病因中，恶性肿瘤14.6%，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）2.5%，川崎病1.6%，其他非感染性疾病2.5% 。

急性淋巴结肿大定义为2周内，亚急性2周至2个月，慢性2个月以上。急性感染症状优先考虑病毒或细菌感染，一般情况良好患儿先给予初始治疗。白细胞计数低于4.5×10⁹/L或尿酸水平高，恶性肿瘤风险增加35.2倍和1.7倍  。穿孔素功能或基因检测，血清甘油三酯、乳酸脱氢酶、铁蛋白和甲胎蛋白升高也具有重要鉴别诊断价值。综合评估这些高危特征，有助于判断是否行穿刺活检。

临床问题3：儿童淋巴结肿大时应选择哪些检查项目？

推荐意见4：推荐超声检查作为初始检查评估形态、结构和血流特征。无法明确诊断淋巴结病变性质时，推荐行磁共振成像或弥散加权磁共振成像，其诊断价值在恶性病变评估中与PET-CT相当（证据等级2b，推荐强度B）。

临床问题4：儿童淋巴结活检的指征是什么？如何选择活检方式？活检组织需要完善哪些检测？

推荐意见5：不推荐淋巴结活检作为儿童淋巴结肿大常规的诊疗措施，仅在高度怀疑存在恶性疾病、疑似常规抗感染治疗无效的肉芽肿、伴有全身症状且难以明确诊断时考虑应用（证据等级2b，推荐强度B）。

推荐意见6：活检方式的选择需综合考虑操作风险、患儿耐受性及对病理诊断的需求。良性或深部病变者优先推荐穿刺活检，怀疑血液系统恶性疾病时推荐切除活检（证据等级2b，推荐强度B）。

推荐意见7：淋巴结活检除了病理染色，推荐结合病原涂片、培养、免疫组织化学、分子检测等明确病因。淋巴结组织的病原宏基因组测序可提升复杂感染病原检出率，需结合临床解读结果（证据等级2a，推荐强度B）。

临床问题5：如何处理儿童感染性淋巴结肿大？

推荐意见8：急性细菌性淋巴结炎需经验性使用覆盖A组链球菌与金黄色葡萄球菌的抗菌药物治疗。病变位于颌下、颏下或伴牙周疾病、鼻窦炎的年长儿，必要时加用覆盖厌氧菌药物的治疗（证据等级4，推荐强度C）。

推荐意见9：根据可能的病原体、病情严重程度及当地耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等耐药菌流行情况选择经验性抗菌药物治疗。治疗48~72 h评估效果；若无好转，建议采用静脉抗菌药物治疗或扩大抗菌谱范围。病原体明确后，及时调整为窄谱抗菌药物（证据等级1b，推荐强度A）。

推荐意见10：若细菌性淋巴结炎局部出现波动感时，应根据脓肿大小、深浅及解剖位置，选择超声引导下穿刺或切开等干预手段（证据等级2a，推荐强度B）。

细菌性淋巴结炎是5岁以下儿童常见感染性疾病，常继发于咽炎、扁桃体炎等邻近感染，免疫功能低下者存在播散风险。典型表现为急性发热伴颈部淋巴结肿大，脓肿形成时可及波动感。淋巴结>30 mm，可有波动感形成脓肿或伴蜂窝织炎，张口或颈部活动受限提示感染波及咽旁组织或者颈深筋膜。严重并发症包括气道压迫、深部脓肿、菌血症、血管侵袭性病变、乳突炎甚至脑膜炎，需早期识别干预 ^。

轻度感染首选口服一代或二代头孢菌素或阿莫西林，覆盖A组链球菌与金黄色葡萄球菌。重度感染应立即启动静脉抗菌药物治疗，疗效不佳时可联用小剂量激素；若病变位于颌下、颏下区域，或伴牙周疾病、鼻窦炎的年长儿，需加用覆盖流感嗜血杆菌与厌氧菌的药物，小婴儿应考虑无乳链球菌 。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌高风险地区（流行率≥10%）或危重患儿，初始经验治疗首选万古霉素或利奈唑胺 ^{［ 39 ］} 。脓肿形成（>30 mm）的患儿，在穿刺或切开引流基础上，可选择覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗菌药物如利奈唑胺或复方磺胺甲噁唑  。静脉治疗有效且存在等效口服剂型时可转为口服序贯治疗 。疗程一般为轻度1周、重度2周以上，至感染灶吸收 。

推荐意见11：慢性无痛性持续性淋巴结肿大除需排除肿瘤外，还需排查胞内菌、真菌、DNA病毒感染，必要时活检明确感染病原。无典型流行病学史者应排除免疫缺陷（证据等级2a，推荐强度B）。

结核性淋巴结炎浅表型以颈部为主（60%~90%），表现为单个无痛性肿大，可达40~50 mm或伴窦道；深部型多见于纵隔、腹腔，常无症状而依赖影像学。

卡介苗接种后同侧淋巴结肿大多为反应性，需排除播散感染。单纯性淋巴结炎多为非化脓性无痛性肿大，多数4~6个月自愈，少数可化脓甚至破溃形成窦道。化脓者建议针刺抽吸，避免切开引流 ^{［ 46 ］} 。若脓肿≥30 mm、皮肤受累、进展迅速或持续6个月无好转，可考虑手术完整切除 ^{［ 47 ］} 。播散性卡介菌病多见于免疫缺陷儿童，建议基因检测明确免疫缺陷类型，并予利福平、异烟肼、乙胺丁醇等治疗，注意吡嗪酰胺天然耐药。

非结核分枝杆菌感染是儿童肉芽肿性淋巴结炎重要病因，好发于5岁以下患儿的面颈部。主要由鸟分枝杆菌复合群与脓肿分枝杆菌引起（占60%以上） ^{［ 48 ］} 。其多重耐药率高（>80%），治疗需权衡手术、药物与观察等待，手术切除治愈率最高（98%），但面神经麻痹风险约10%；单纯药物治疗的治愈率约73.1% ^{［ 49 ］} ，需长期、多药联合（3~4种药），个体化制订方案，强化期6~12个月，巩固期12~18个月，重症患儿可能需要3个月以上的静脉用药。

猫抓病由汉塞巴尔通体经猫狗抓咬传播，典型表现为抓伤后1~2周出现引流区的淋巴结肿大或化脓，主要累及伤侧滑车上淋巴结，常伴发热、关节痛等全身症状，部分不典型病例可累及内脏或眼部。病原培养或血清学方法阳性率低，脓液或活检组织的分子检测可提高敏感性 .阿奇霉素治疗5 d，重症或不能耐受者建议使用克拉霉素、多西环素、利福平或复方磺胺甲噁唑治疗7~10 d  。化脓伴明显疼痛时，针刺抽吸可缓解症状，不宜切开引流。

推荐意见12：病毒与其他感染性病原是儿童淋巴结肿大的主要原因，EB病毒最为常见。外周无法明确病原伴有全身炎症风暴甚至噬血细胞综合征时，建议淋巴结活检找病原，明确病因去除免疫失调的诱发因素（证据等级2a，推荐强度B）。

引起儿童淋巴结肿大最常见的病毒是EB病毒，其次为巨细胞病毒和风疹病毒 .EB病毒感染所致淋巴结往往双侧多个。颈后多见，其次为耳后和颈前淋巴结。在第1周最严重，2~3周逐渐消退，也可持续数月甚至数年 。风疹病毒的特征表现为耳后、枕部淋巴结肿大并触痛。急性弓形虫病典型表现为孤立性颈部或枕部无痛性淋巴结肿大，持续4~6周。EB病毒，巨细胞病毒，人疱疹病毒6、7、8型及弓形虫病等感染通常具有自限性，无需特殊治疗。若考虑慢性持续性感染需排除合并机会性感染或非感染性疾病。EB病毒以及立克次体、利什曼原虫等胞内寄生病原体在全身控制不佳的情况下，可诱导炎性因子过度释放，出现免疫失调甚至巨噬细胞活化综合征。此类胞内感染病原持续，淋巴结肿大多表现为广泛性、进行性增大，质韧或稍硬，可合并发热、肝脾肿大及血细胞减少等系统炎症征象，应警惕进展性免疫激活状态下的严重感染或免疫病变。

临床问题6：如何处理儿童非感染性淋巴结肿大？

推荐意见13：对于经验性抗感染治疗效果不佳的疑似细菌性颈淋巴结炎患儿，建议动态观察其临床变化，借助心脏冠状动脉超声及实验室检查手段，积极与川崎病，尤其是以淋巴结肿大为首发表现的川崎病进行鉴别（证据等级2b，推荐强度B）。

推荐意见14：对持续性、多部位或伴有特异性全身症状的淋巴结肿大患儿，尤其伴白细胞下降或者肝功能损伤时，建议扩大鉴别诊断范围，系统排查组织细胞坏死性疾病及SLE等疾病（证据等级3b，推荐强度B）。

对持续淋巴结肿大伴全身症状的患儿，需扩大鉴别诊断以涵盖免疫性病因。尽管非感染性非肿瘤性的免疫性淋巴结肿大仅占2%，但仍需重视，常见病因依次为SLE、川崎病、结节病等。多表现为亚急性或慢性多部位淋巴结肿大，常伴原发病全身症状，确诊需结合病史、体检、自身抗体及影像学检查。

川崎病是儿童发热伴淋巴结肿大的常见病因，25%~70%患儿存在颈前淋巴结肿大，触诊常为单个，超声多呈“葡萄串”样排列。川崎病常表现为低白蛋白血症及贫血，白细胞升高幅度较低，但中性粒细胞计数、红细胞沉降率和C反应蛋白等炎症指标更高，影像上淋巴结多为实性、炎症局限于周围，而细菌性淋巴结炎多伴蜂窝织炎或脓肿，并可引发咽后和咽旁炎症、腮腺炎及寰枢椎半脱位等并发症。

组织细胞坏死性淋巴结炎是不明原因发热伴淋巴结肿大的重要病因，90%累及颈部，其次为腹部、腋窝、腹股沟及纵隔，常伴触痛及全身症状，实验室检查见白细胞减少而C反应蛋白正常或轻度升高。该病可并发多系统损伤，甚至进展为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，需与淋巴瘤鉴别。确诊依靠淋巴结活检或穿刺，可见副皮质区组织细胞清除凋亡碎片。病程常为自限性（发热可持续1~4个月），轻症以非甾体抗炎药对症治疗，重症伴器官损伤者可考虑糖皮质激素或免疫抑制剂 。

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